ケアプラン6

第1表の総合的な援助方針について、先の事例で考えています。
適切な言葉を選ぶ必要があります。チームケアであることを理解してもらう必要もあります。第2表につながるものでもあります。課題整理総括表を用いて総合的な援助の方針を考えるケアマネジャーもいるでしょう。左の表で改善、維持の可能性が示されていますから、そのために何が関係してくるか備考欄に記入できます。そして右の表で見通しを立てることができるようになっています。
いくつかの課題が出てくると思われます。その課題に対して本人や家族等がどのように受け止めているのかを探る必要があるのです。課題整理して、その課題すべてに積極的に受け入れる対象者もいれば、本人と家族等の課題への受け入れが違う場合もあるのです。
その状況を整理して一つの文章にまとめることが必要です。
場合によっては本人は○○と感じています。家族等は○○と感じています。とそのとおりに意向を書くかもしれません。それでケアチームとしてはこのように援助するのが最適と考えました。というような文章になるかもしれません。
総合的な方針ですから、今後ぶれないことも必要です。本人は施設入所をためらっていても家族は施設入所を進めたい場合もあります。そのような違いを踏まえて方針を立てることになるのです。
課題整理総括表は右の欄でニーズまで記入するようになっていますが、総合的な援助の方針は記入欄がありません。ですからケアマネジャーがまとめの文章化をしなければならないのです。
前の回でＡＩでの援助方針を覚えてますか？少し踏み込みすぎで文言も適切ではないように感じます。皆様ならどのように文章化しますか？
一例を示してみたいと思います。
○○様は自宅で妻の○○様とこれまでの生活を維持したいとお考えです。子供の○○様も○○様も独立されて家庭をお持ちです。介護サービスと医療サービスで○○様の生活を維持するために、通所や訪問でのリハビリテーションを継続することができます。脳梗塞の再発を予防することも検討します。ゴルフの趣味がおありなので、ミニゴルフ等ができるような通所事業所で楽しめるように手配します。特に入浴や排せつでの必要な援助もできると思います。奥様や子供たちの負担が過度にならないように配慮します。今後の住まい方についても必要な情報を伝えます。各サービス間でも情報を共有してより良い生活が送れるように努力します。状況の変化があれば、ケアチームで適切に対応を検討します。
緊急時の連絡先や災害時の避難場所とかも記入できると良いですね。
これで300字から400字くらいでしょう。多分スペース的にもこれくらいの文字数で一杯になると思われます。
最初の総合的な援助の方針としては、これぐらいで納得してもらえるかもしれません。
介護ではケアプランを作成しますが、病院では診療計画を作成します。どちらも利用者ファースト、患者ファーストで計画を実行してもらいたいものです。