ケアプラン17

予防のケアプランに関しては、様式指定があります。モニタリングのサービス評価表です。
ケアプランで提示した目標に対して、評価期間、目標達成状況、目標の達成/未達成について記述します。評価期間は目標設定の期間に連動します。この期間までに目標が達成できたか未達成だったか記入します。もし、目標達成しない場合はその原因を（本人・家族の意見）と（計画作成者の意見）で分けて記述することになっています。この欄に大きな違いはないとは思いますが、本人・家族の意見を聞いておくことが必要になります。
目標達成ということで、最終的な目標は自立することになり、サービスを利用しなくても生活できることでしょう。しかし、そう簡単に自立できない場合が多いと思います。それで目標設定において高い目標ではなく、少しの改善ができる目標にしておくと良いかもしれません。この目標達成について〇と×の印をつけることになっていますが、ちょっと表現の仕方に工夫したいところです。本人・家族が見るわけではないと思いますが、ケアマネジャーとしても×の印がついているのは気持ちの良いものではないでしょう。達成度を5段階くらいにしてもらいたいところです。
今後の方針についても記述するところがあり、自立に向けてどのような状態にあるか、未達成の原因から考察して今後の方針を記入します。要支援状態から自立になるために、今後のケアプランの修正にも役立つと思います。
下段には総合的な方針を記述することになっています。これまでの考察を通してケアプランの総合的な方針に繋がるものです。修正が必要な場合もあれば、しばらく同じ方針で継続する場合もあるでしょう。
下段の左にはプランの継続か変更か終了かをチェックします。普通は変更にチェックします。何故かわかりませんが、継続は一時的な入院等でサービス提供できなかった場合に限られるそうです。これも分かりにくい欄ですね。
終了にチェックがつく場合は、サービスが不要になったり、プラン作成の必要がなくなった場合らしいですが、つまり自立した場合のようです。
最後に介護給付か予防給付か介護予防特定高齢者施策か介護予防一般高齢者施策か終了かを選択します。
この部分は地域包括支援センターが意見として記入し、その後のサービスの選択を決めるものです。ですから、地域包括支援センターの意見がどのようなものかで選択することになるのでしょう。最近は地域包括支援センターの意見の記述がなく、確認印だけだったりしますが、それは、今後のサービスの継続か終了か委託されたケアマネジャーが決めて良いことのようです。
要支援と認定された対象者は、比較的元気な方が多いと思いますが、一人暮らしの方とかは何らかの支援が必要かもしれないのです。介護保険や総合事業だけでは支えられない場合もあるでしょう。地域のボランティア等の民間サービスや一般高齢者施策が必要かもしれません。
ケアマネジャーはこうした地域のサービスにも精通しておく必要があるのです。