ブログ

モニタリングして、対象者やその家族の状況の変化に敏感であるようにしましょう。アセスメントのブログでも書きましたが、少しの変化も見逃さないことが大切です。例えば家の状況ですが、時計が止まっているのに気づかないでそのままにしている。ゴミが家に散乱している。嫌な臭いがするのに気づいていない。郵便物がそのまま置いてあって開封していない。 これらの状況は些細な変化かもしれませんが、家の状況はその居住している人の心を表しているとも言われます。すっきり片付いている部屋の持ち主は心も冷静でいると思います。絶えず...

モニタリングは再アセスメントの機会でもあります。状態が改善するのであれば、現行のプランを継続することになるでしょう。もし、悪化傾向が見られるなら、再アセスメントする必要があるのかもしれません。 サービスを提供する事業者もケアプランの総合的な援助の方針に沿って援助をすると思います。またケアプランの第2表にあるサービス内容を基にして個別援助計画を立てると思います。第2表のサービス内容と個別援助計画に齟齬があると問題が発生するかもしれません。ケアマネジャーは各サービス事業者から個別援助計画書を取り寄せる...

モニタリングの機会は貴重です。対象者の状態が良くなっていけば嬉しいですが、悪化していれば悲しくなります。自分と対象者や家族、そしてサービス提供者も同様でしょう。介護保険は高齢者に必ず起きる体力の低下を、なるべく起きないようにする仕組みです。誰でもいつかは寝たきりになったり、認知症になったりするのです。もちろん、両方が起きることもあります。 高齢者の特有な状態の変化はいつかは来るものです。介護予防とか重度化予防のための各種サービスがありますが、加齢による心身の変化はあるものです。 その変化に早く気...

モニタリングで毎月1回は訪問していることでしょう。ケアプランが有効に機能していることを確認する機会でもあります。サービス事業者が当初予想していたサービス提供が難しい場合もあります。特にヘルパーについては、1対１でのサービス提供になりますから、目標を達成するのがヘルパー本人の力量にかかってくることがあります。ヘルパーもいわば密室のような空間でのサービス提供になるわけですから、緊張することもあります。緊張すると普段はできていることもできなくなります。 対象者によってはカスタマーハラスメントが発生するこ...

介護保険は長期に渡る支援を前提としています。しかし癌患者の場合は全く違います。癌はその人によっても、癌の種類によっても違いますが、進行が速い場合は早急に対応する必要があります。 特に病院で治療をしていたが、自宅で最期を迎えたいと思っている対象者の場合は、その気持ちに寄り添うことが肝心です。アセスメントも手早く行う必要がありますし、退院カンファレンスに呼ばれることもあります。癌患者の状態も千差万別です。一人として同じ経過をたどることはありません。アセスメントからフル回転でケアマネジメントをしてゆく...

モニタリングは長期目標が達成できているかも確認しましょう。ICFの考え方を思い出しましょう。対象者の健康状態が維持・改善できているかどうかということです。健康状態が改善できるのが望ましいのですが、長年の生活習慣で不健康になっている場合があります。生活習慣病と名付けたのは日野原先生ですが、長年の生活習慣を変えるのは中々難しいことです。 自分に置き換えてみれば分かると思いますが、健康診断で血圧が高いとか、血糖値が高いとか、肥満であるとか指摘されても、食生活をはじめとして変えるのは難しく感じるでしょう。...

モニタリングで思わぬ情報に接することがあります。独居高齢者を狙った詐欺事件です。最近の詐欺は本当に巧妙です。普通の人でも騙されます。電話を留守番設定にするのは勿論です。留守電に記録されたことを犯人は嫌うので有効です。しかし、公共機関を偽って訪問する詐欺もあります。 警察署の方から来ました、消防署の方から来ました、〇〇電力の関係機関です。近くのお宅の水道検査をしています。地域の安心センターの巡回で来ました、等々数えれば限りなくあります。すべての訪問業者が詐欺とは言いませんが、詐欺まがいの修理を強要...

モニタリングで新たな情報が入ることがあります。基本は対象者の自宅に訪問して、状態の変化がないか確認することですが、それ以外の方法も沢山あるのです。ケアマネジャーは月に1回程度の訪問でしか情報を得られませんが、訪問系や通所系のサービスを利用していれば週に1回以上の状態観察ができます。それによって心身状態の変化も気づき易いと思います。つまり、そのようなサービス事業者から最新の情報を得ることができるのです。 時に緊急事態が生じることもあります。独居の対象者であれば、自分の心身状態を正確に報告してくれると...

モニタリングはケアマネジャーであれば月に1回は訪問してモニタリングすることが介護保険法で規定されています。予防の利用者であれば3か月に1度訪問することが義務付けられています。 どのようにモニタリングしていますか？モニタリングですから、ケアプランで決められたニーズに対する目標の進捗状況を確認することになります。 対象者や家族はそのような目標は忘れていることがほとんどです。ですから、ケアマネジャーはこのような目標を決めていましたよねと、思い出してもらうことになります。短期目標であれば、ここまでどの程度...

カンファレンスが終了した後はサービス担当者会議の要点をまとめる必要があります。これも様式が示されていますの、その様式に沿って記入してゆくことになります。 初回のカンファレンスは初めて会う人もいるわけですから、名刺を確認して出席者の欄に記入します。参加できなかった担当者は名前を記入して照会した内容を簡単に記述しましょう。多分カンファレンスの開催通知をするときに、不参加の場合はその理由と今後のサービス利用について助言を書いてもらっていると思います。その内容を書けばよいのです。 会議の要点はA4の1枚で...

カンファレンスは基本的に「会って話して役割分担」することです。第1表に示されている本人・家族の生活に対する意向を踏まえて課題分析した結果があると思います。アセスメントがしっかりできていれば、この部分で違いを指摘されることはないでしょう。総合的な援助の方針はケアチームでの方向性を明確にしておくものですから、本人・家族、事業者が納得できる方針であれば問題ないでしょう。 第2表が、それぞれの事業者や本人や家族の行っていく内容が記述されていると思います。 生活全般の解決すべき課題（ニーズ）ということで、リ...

ケアマネジャーはカンファレンスの主催者ですから、主催者としての責任があります。利用者や家族にとっても初めての経験かもしれず、慎重に会を進める必要があります。サービス事業者にとってもこれから関わる利用者や家族との初対面の場かもしれません。ですから、それぞれの参加者にとって有意義なものにする必要があるのです。 初めて介護サービスを利用する本人にとっても緊張する場面でもあるので、和やかな雰囲気を醸し出すように笑顔で会を始めましょう。家族も初めてであれば、わからないことも多くあるので、あらかじめケアマネ...

ケアプラン原案を作成したら、カンファレンスを開催します。サービス担当者会議と言われていますが、要は対象者にサービスを提供する事業者に集まってもらいケアプラン原案を検討してもらうものです。 事前に各事業者にケアプラン原案を送付しているケアマネジャーもいます。事前に事業者もケアプラン原案を見ていれば、カンファレンスの前に修正ができるメリットがあります。 カンファレンスの場でサービス事業者から指摘されて修正することもなくなります。効率を考えたらその方が良いかもしれません。ただ、ケアマネジャーは忙しいの...

予防のケアプランに関しては、様式指定があります。モニタリングのサービス評価表です。 ケアプランで提示した目標に対して、評価期間、目標達成状況、目標の達成/未達成について記述します。評価期間は目標設定の期間に連動します。この期間までに目標が達成できたか未達成だったか記入します。もし、目標達成しない場合はその原因を（本人・家族の意見）と（計画作成者の意見）で分けて記述することになっています。この欄に大きな違いはないとは思いますが、本人・家族の意見を聞いておくことが必要になります。 目標達成ということ...

予防のケアプランは基本情報を入手することから始まります。利用者基本情報の介護予防に関する事項は重要な情報です。 今までの生活の欄がありますので、生活歴を聞いてゆきます。現在の生活状況も聞きます。時間ごとで本人と家族の一日の過ごし方も聞いておきます。趣味・楽しみ・特技も聞いておけば本人の関心事が分かります。友人・地域との関係も聞いておけば交友関係や地域での立場も分かります。これはアセスメントの範囲ですが、改めて介護ケアプランでも聞いておきたい項目です。 こうしたアセスメントで本人・家族の状況が浮か...